NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD
Reunión pública del 26 de Octubre de 2004
(esta información está propenso a cambio o ajustes
)
Informe de accidente de aviación
Separación en vuelo del estabilizador vertical
Vuelo numero 587 de la American Airlines, Airbus Industrie A300-605R,
N14053
Belle Harbor, Nueva York
12 de Noviembre 2001
NTSB/AAR-04/04
El presente documento es un resumen del informe de la Junta de Seguridad en el Transporte, pero no incluye la justificación de la Junta para sus conclusiones, la causa probable del siniestro y sus recomendaciones de seguridad. En la actualidad, el personal de la Junta efectúa las revisiones definitivas del informe; de éste se han extraído las presentes conclusiones y recomendaciones de seguridad. El informe definitivo y las cartas sobre las recomendaciones pertinentes de seguridad se entregarán lo antes posible a los organismos pertinentes. La información siguiente también está propenso a cambio o ajustes.
RESUMEN
El 12 de Noviembre de 2001, como a las 09 horas,16 minutos y 15 segundos, hora normal del Este (de los Estados Unidos), el Vuelo numero 587 de la American Airlines, de la aeronave fabricada por Airbus Industrie, Modelo A300-605R, de registro Norteamericano N14053, se estrelló en una zona residencial de Belle Harbor, Nueva York, poco después de haber despegado del Aeropuerto Internacional John F. Kennedy, en Jamaica, Nueva York. El Vuelo 587 estaba en un viaje regular de pasajeros que se dirigia al Aeropuerto Internacional de las Américas, en Santo Domingo, República Dominicana. En el vuelo viajaban 2 pilotos, 7 asistentes de vuelo y 251 pasajeros. El estabilizador vertical y el timón de dirección, que se separaron durante el vuelo, se encontraron en la Bahía de Jamaica, aproximadamente a kilómetro y medio (milla y media ) al norte de donde quedaron los restos del avion. Posteriormente, los motores de la aeronave también se separaron en vuelo y se hallaron a varias cuadras al norte y al este de los restos del avion. Las 260 personas que iban a bordo y cinco otras personas que estaban en tierra parecieron en este accidente. La aeronave quedó destruida por el impacto y el incendio consiguiente. El Vuelo 587 se efectuaba, conforme a las disposiciones del Titulo 14, Parte 121 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations), según las reglas de vuelo por instrumentos previstas en su plan de vuelo. Las condiciones meteorológicas de vuelo visual prevalecían en el momento del accidente.
Los plantamientos de seguridad que se examinan en este informe se concentran en las características del sistema de control del timón de dirección del modelo A300-600, las consecuencias de los virajes del timón efectuados a alta velocidad aerodinámica, las deficiencias en la interacción entre el piloto y la aeronave, las operaciones de vuelo a la velocidad prevista de maniobra o por debajo de ésta, y los programas de capacitación para el restablecimiento de la aeronave en casos de trastorno del vuelo. Las recomendaciones de seguridad acerca de estas cuestiones se dirigen a la Administración Federal de la Aviación (Federal Aviation Administration) y a la Direction Générale de l'Aviation Civile del Gobierno de Francia..
CONCLUSIONES
2. La aeronave accidentada estaba debidamente mantenida y había sido despachada conforme a los reglamentos federales.
3. Los controladores del tránsito aéreo que se encargaron del Vuelo 587 de la American Airlines estaban capacitados y debidamente calificados. El controlador local cumplió con los requisitos de la Administración Federal de la Aviación relativos la separación por vórtice (turbulencia) de estela cuando controlaron el Vuelo 587 y el Vuelo 47 de la Linea Area Japonesa (Japan Air Lines), que había despegado justo antes.
4. Lo más probable es que los testigos que creyeron observar que la aeronave se había incendiado, en realidad lo que vieron fue el fuego causado por la fuga inicial del combustible o los efectos de alguna variación repentina por el compresor de los motores.
5. Los movimientos cíclicos del timón de dirección del vuelo 587 después del segundo encuentro con el vórtice de estela fueron consecuencia de los cambios de la presión sobre el pedal del timón, causados por el primer oficial, quien estaba volando el avion en el momento del accidente.
6. El estabilizador vertical del vuelo 587 funcionó de acuerdo con sus características y certificación. El estabilizador vertical se separó del fuselaje por fractura a consecuencia de la tensión excesiva; la separación se origino por la agarradera trasera derecha, cuando el estabilizador vertical estaba expuesto a unas fuerzas aerodinámicas que doblaban, aproximadamente, el límite certificado de la carga de diseño y excedían el límite máximo de la misma.
7. El primer oficial habia tenido la tendencia a reaccionar excesivamente a los vórtices de estela, tomando medidas exageradas, entre ellas, la de aplicar los mandos de la aeronave de manera exorbitante.
8. El Programa Avanzado de Maniobra de Aeronaves (Advanced Aircraft Maneuvering Program) de la American Airlines, recomienda a los pilotos que empleen el timón de dirección para ayudar a controlar el balanceo horizontal, cuando traten de restablecer la aeronave después de un trastorno del vuelo, por ejemplo, un vórtice de estela.
9. Las prácticas en el simulador de vuelos que ofrecía el Programa Avanzado de Maniobra de Aeronaves de la American Airlines pudieran haber inducido en el primer oficial una impresión irrealista y exagerada acerca del efecto de los vórtices de estela, haciéndole creer erróneamente que el encuentro con esos vórtices obligaba a recurrir enérgicamente a las técnicas de restablecimiento contra el balanceo horizontal excesivo; esas técnicas, aplicadas durante el vuelo, conducían a una reacción muy diferente y posiblemente sorprendente y confusa.
10. Antes del accidente del Vuelo 587, la capacitacion de los pilotos acerca de los efectos que la presión sobre el pedal del timón tienen sobre las aeronaves del modelo A300-600 cuando navegan a alta velocidad aerodinámica, ni de cómo funciona el sistema que limita el recorrido del timón de dirección, no era satisfactoria.
11. El sistema de control del timón de dirección del A300-600 presenta a la vez un sistema de limitación del recorrido del timón cuya sensibilidad aumenta proporcionalmente a la velocidad aerodinámica (lo cual es característico de los mecanismos de tope variable) y mayor sensibilidad a la fuerza aplicada al pedal que las demás aeronaves de transporte analizadas por la Junta Nacional de Seguridad de Transportes durante el curso de esta investigación.
12. El movimiento que el primer oficial dio al volante de mando en vista del segundo encuentro con un vórtice de estela fue demasiado enérgico, y la fuerza que aplicó inicialmente al pedal del timón de dirección fue innecesaria para controlar la aeronave.
13. Hace falta contar con unas normas de certificación que aseguren que los futuros diseños de aeronaves reduzcan al mínimo la vulnerabilidad de la aeronave a la interacción indebida entre ésta y el piloto, y protejan mejor contra las elevadas fuerzas aerodinámicas en caso de grandes virajes del timón de dirección.
14. La gran sensibilidad del sistema de control del timón de dirección del A300-600 (eso es, el gran efecto que tiene un ligero toque del pedal o un pequeño desplazamiento de éste) lo expone a que se aplique de manera posiblemente peligrosa cuando la aeronave viaja a altas velocidades aerodinámicas.
15. Para reducir al mínimo el peligro de desajustes entre el piloto y las características de la aeronave, sería conveniente que los pilotos de aviones de transporte se capacitaran sobre las consecuencias de hacer a intervalos virajes máximos en esas circunstancias, haciendo hincapié en que los virajes máximos a intervalos en el timón de dirección no son necesarios para controlar una aeronave de transporte.
16. Hay un mal entendimiento en general entre los pilotos sobre el grado de protección estructural que existe cuando se hacen movimientos máximos o abruptos en los mandos de vuelo a velocidades aerodinámicas que están por debajo de la velocidad de maniobra.
17. Unas reglas de la Administración Federal de la Aviación para los programas de capacitación relativa a las actitudes (posiciones) infrecuentes de vuelo, que tomaran en cuenta las prácticas óptimas de la aviación y estén dirigidas a evitar la capacitación inexacta o negativa, mejorarían los programas de capacitación de la industria de la aviación y los harían más uniformes.
18. Sería más adecuado, para preparar a los pilotos a percibir las situaciones, que se usaran niveles más bajos de automatización, por ejemplo, simuladores inmóviles o equipados con pantallas más sencillas, con lo cual habría menos peligro de impartir información incorrecta.
La Junta Nacional de Seguridad de Transportes ha llegado a la conclusión de que la causa probable de este accidente fue la separación en vuelo del estabilizador vertical, come consecuencia de las fuerzas aerodinámicas que sobrepasaron las previstas en el diseño, generadas por las presiones innecesarias y excesivas que el primer oficial aplicó al pedal del timón de dirección. A que esas presiones sobre el timón de dirección fueran excesivas contribuyeron las características del propio sistema del timón de dirección del A300-600, así como ciertos elementos del Programa Avanzado de Maniobra de Aeronaves de la American Airlines.
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD
Nuevas recomendaciones
Como resultado de la investigación de este accidente, la Junta Nacional de Seguridad de Transportes (National Transportation Safety Board) presenta las recomendaciones siguientes:
A la Administración Federal de la Aviación (Federal Aviation Administration, FAA):
2. Una vez se establezca la norma de certificación del eje vertical, conforme a la Recomendación de Seguridad Nº 1, examinar las características de las aeronaves actualmente en uso, para averiguar si estas cumplen la nueva norma. Para las aeronaves que no la cumplan, la FAA averiguaría si esas aeronaves estarían protegidas satisfactoriamente de los efectos adversos de un desajuste entre el piloto y la aeronave que diera lugar a virajes del timón de dirección a cualquier velocidad aerodinámica. En caso de que no haya una protección satisfactoria, la FAA exigiría que se hicieran las modificaciones necesarias para proteger mejor a esas aeronaves de los efectos adversos de posibles desajustes entre el piloto y la aeronave, que den lugar a grandes virajes del timón de dirección a alta velocidad aerodinámica. (A-04-XX).
3. Estudiar las opciones para modificar los modelos A300-600 y A310, con el fin de que estén mejor protegidos de los virajes del timón de dirección, que pueden ser peligrosos a alta velocidad aerodinámica; en vista de ese estudio, exigir la modificación de los modelos A300-600 y A310 para que estén mejor protegidos en esas circunstancias. (A-04-XX).
4. Preparar y divulgar unas pautas para los pilotos de aeronaves de transporte que recalquen que los virajes repetidos y periódicos de amplitud máxima de los mandos de vuelo no deben ser necesarios para controlar una aeronave de transporte, y que esos cambios de los mandos probablemente indican una interacción adversa entre la aeronave y el piloto y deben evitarse. (A-04-XX).
5. Enmendar todos los documentos reglamentarios o asesores pertinentes para aclarar que puede fallar la protección estructural cuando se efectúan virajes múltiples de máxima amplitud en los mandos de un eje, o se efectúan simultáneamente virajes de máxima amplitud de los mandos de más de un eje, cuando la aeronave navega a la velocidad de maniobra o por debajo de ésta. (A-04-XX).
6. Adoptar y divulgar unas pautas escritas que se utilicen para preparar y aprobar programas para el restablecimiento de las aeronaves en caso de trastornos en vuelo. Esas pautas, posiblemente en forma de una circular asesora, deberían expresar las prácticas óptimas de la aviación y estar redactadas de forma que eviten la capacitación inexacta o negativa. (A-04-XX).
7. Junto con la preparación de las pautas a que se refiere la Recomendación de Seguridad Nº 6, estudiar cuál es el nivel de automatización que conviene a la capacitación para hacer frente a los trastornos en vuelo, y elaborar y divulgar unas pautas que promuevan la uniformidad en esta enseñanza y reduzcan el peligro de que la capacitación que se imparta en los simuladores de vuelo sea inadecuada.
2. Examinar cuidadosamente todas las pautas y la capacitación ya publicadas o propuestas para pilotos de aeronaves de transporte, relativas a las maniobras especiales para resolver situaciones anormales o de urgencia; en caso necesario, esas pautas y capacitación deberán modificarse para asegurar que no se enseñe a la tripulación de vuelo a emplear el timón de dirección de tal manera que pudiera producir combinaciones peligrosas del ángulo de resbalamiento y de la posición del timón de dirección u otros parámetros de vuelo. (A-02-02).
3. Exigir a los fabricantes de aeronaves de transporte que examinen y, si fuera necesario, que modifiquen los criterios de inspección de sus manuales de mantenimiento para los casos de grandes turbulencias y de maniobras extremas de vuelo, para asegurarse de que se corrijan satisfactoriamente las consecuencias de las aceleraciones verticales positivas y negativas y de las aceleraciones laterales. (A-03-41).
4. Exigir a los fabricantes de aeronaves de transporte que establezcan y confirmen los umbrales máximos para las aceleraciones positivas y negativas verticales y laterales, sobrepasados los cuales se requerirá la inspección e intervención directas del fabricante antes de que el aparato vuelva a estar en servicio. (A-03-42).
5. Exigir a los explotadores de las aeronaves de transporte que hayan experimentado aceleraciones que sobrepasen los umbrales establecidos conforme a la Recomendación de Seguridad A-03-42 (o que los explotadores supongan, con justificación, que pudieran haberlas experimentado), según indique la grabadora de datos de vuelo u otros datos, que las den a conocer inmediatamente a la FAA, proporcionando todos los cálculos afines de carga aerodinámica y los resultados de las inspecciones. (A-03-43).
6. Exigir a los fabricantes de aeronaves de transporte que notifiquen inmediatamente a la autoridad pertinente de certificación de cualquier situación en el que haya habido (o en la que el fabricante suponga razonablemente que ha habido) aceleraciones superiores al umbral, que obliguen a la intervención del fabricante; éste proporcionará todas las evaluaciones afines de la carga aerodinámica así como los resultados de las inspecciones pertinentes. (A-03-44).
7. Exigir que, en el plazo de dos años, todas las aeronaves Airbus A300-600 y A310, así como las Boeing 747-400 y cualesquiera otras que lleven grabadoras de datos filtrados se equipen de nuevo con sistemas de grabación de datos de vuelo que sean capaces de registrar valores adecuadamente exactos en toda la gama dinámica de cada parámetro, a una frecuencia que sea suficiente para averiguar de forma completa, exacta y sin ambigüedad las variaciones con el tiempo de cada parámetro. En todo esto se hará hincapié en grabar las variaciones dinámicas de cada parámetro a la mayor velocidad posible, lo que incluye dejar constancia de las inversiones de sentido a esa misma velocidad. (A-03-50).
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